Nombre:…………………………………………………….. C.I………………
Edad:…………. Estatura:………….. Peso:………
Médico Anestesiólogo que estará en procedimiento……………………….
Médico programa procedimiento…………………………………..
Procedimiento programado…………………………………………
ADULTO RESPONSABLE POST SEDACION…………………………………………

SOLICITAMOS ESTE FORMULARIO SEA LLENADO CLARAMENTE POR SU SEGURIDAD:

  1. ¿Tiene alguna/s enfermedad/es actualmente? Si No No sé
     2. En caso afirmativo, ¿qué enfermedad/s? desde cuándo?
    …………………………………………………………………………………………………………… ………..
  2. Indique los medicamentos que toma actualmente (medicina prescita o no , medicina
    natural, Medicación para dormir o nervios )
    .,…………………………………………………………………………………………………………..
    …………………………………………………………………………………………………….. ……
  3. ¿Sufre de alergias a MEDICAMENTOS, ALIMENTOS o SUSTANCIAS?
    Si No DESCONOCE
    En caso de respuesta afirmativa, indique cual:
    ………………………………………………………………………………………………….. ………..
  4. ¿Ha sido operado antes o tenido una Sedación para procedimientos? Si No
    Si es afirmativo indique de que y cuando:
    ………………………………………………………………………………………………..
    ……………………………………………………………………………………………………………
  5. ¿Ha tenido inconvenientes con Anestesias anteriores? Si No No sé
    Cuéntenos- que ocurrió en aquella ocasión?
    ……………………………………………………………………………………..
    ………………………………………………………………………………………….
    Tiene algún familiar ha tenido problemas con Anestesias?
    …………………………………………………………………………………………………

HA SUFRIDO DE ALGUNA DE ESTAS ENFERMEDADES?
 Presión Arterial alta baja // no
 Problemas del corazón ( infartos, palpitaciones, soplos, cirugías, problemas valvulares)

SI NO

 Tiene algún dispositivo médico ( marcapasos, válvulas, embolizaciones)
SI NO
 Presenta mareos o desvanecimientos SI NO
 Toma anticoagulantes o aspirina SI NO
 Presenta sangrados de encías, NARIZ frecuentemente o alguien en su familia ha tenido
hemofilias o sangrados? SI NO
 Ha tenido tos o gripe las últimas semanas SI NO
 Ha sufrido de alguna enfermedad del pulmón ( bronquitis, Tuberculosis, etc) SI NO
 Es o fue Asmático (CHILLA EL PECHO) ? hasta cuando?……………….
 Ronca cuando duerme? SI NO
o sufre de Apnea del sueño?
 Sus amígdalas son muy grandes le impiden respirar en el sueño? SI NO
 Niños que han sido prematuros o ex prematuros? SI NO
 Es o ha sido fumador? Cuantos cigarrillos diarios? hasta cuándo?………………
 Es o ha sido bebedor? SI NO
 Ha sufrido de enfermedades hepáticas( cirrosis hepatitis)
o Cuando fue su hepatitis? qué tipo? ……………………….
Tiene alguna enfermedad Renal ( insuficiencia, cálculos, diálisis)
 Es usted diabético? usa medicación oral o insulina? SI NO
 Ingiere o se administra sustancias estupefacientes? SI NO
 Es portador de virus inmuno deficiencia humana ( VIH) SI NO
 ha sufrido o sufre de convulsiones? SI NO
 En algún momento le han hablado de alguna alteración de su metabolismo? o enfermedades
genéticas?………………………..
 SOSPECHA DE ENBARAZO
 Prótesis dentales o piezas móviles si No
PARA SU ANESTESIOLOGO
SIGNOS VITALES PREVIOS
F.C…….. SAT OX………….. PRESION ARTERIAL…………… ESTADO DE ALERTA……………..
AYUNO DE………………….. h.
VALORACIONES DE OTROS ESPECIALISTAS………………………………………..
ASA…………………
PROCEDIMIENTO A REALIZAR…………………………………………….
TECNICA ANESTESICA PROGRAMADA…………………………………………..
PROFILAXIS ANTIBIOTICA…………………………………………………………………….
……………………………………………………. ……………………………………………….
FIRMA DE MEDICO ANESTESIOLOGO FIRMA DEL PACIENTE O
FAMILIAR RESPONSABLE